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ADHESION SAISON 2013-2014
Je désire adhérer à l'association RANDO - ARPAJON
NOM (en majuscules) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : Le | __| | __| | __| | __| | __| | __| | __| | __|
Jour mois année
Adresse ( bien lisible ) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal : |__| |__| |__| |__| |__| Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° Tél. domicile : |__ | |__ | |__ | |_ _| |__ | |_ _| |__ | |__ | |_ _| |_ _|
N° Tél. portable : |__ | |__ | |_ _| |__ | |_ _| |_ _| |__ | |_ _| |__ | |_ _|
E-Mail :
Cotisation - association + licence IRA de la FFRP : 32,00 €
Je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire la marche. (joindre un certificat médical de votre médecin)
Chèque à l'ordre de RANDO - ARPAJON.
Je soussigné(e) M _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ certifie les renseignements ci-dessus exacts.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
mention manuscrite : lu et approuvé Signature :
A retourner à :
RANDO ARPAJON
M. ROUSSEAU Daniel
23, rue des Grouaisons BT 6 Pte 604
91290 - ARPAJON
Tél : 01.64.90.91.94